“Endometrial Scratching”- Células NK- Endometrite
Aavaliação da cavidade uterina é recomendada nos tratamentos de infertilidade, principalmente antes dos programas de fertilização in vitro, pois ajuda a afastar alterações como pólipos, miomas, septos ou aderências que podem impedir a implantação dos embriões. O melhor exame para essa investigação é a vídeo-histeroscopia (visualização da cavidade uterina por um endoscópio), que, além de diagnosticar as alterações citadas, pode, por uma biópsia, identificar outros problemas que podem prejudicar o processo de colocação de embriões. O próprio ato da biópsia do endométrio pode, por si, melhorar a chance de implantação bem-sucedida (como será explicado a seguir), mas permite ainda outros diagnósticos como a endometrite e as células NK. A biópsia de endométrio é um procedimento minimamente invasivo, que dura cerca de 10 minutos e geralmente é indicado para diagnóstico de infertilidade ou de câncer. A técnica pode ser usada também para tentar aumentar taxas de gravidez, e há várias razões para que ela seja indicada. É realizada ao final do exame de vídeo-histeroscopia diagnóstica, por técnica indolor e com uma cânula especial idealizada no IPGO. Essa cânula é inserida pelo interior do próprio instrumento, sem tocar a paciente, até próximo ao fundo uterino. Cria-se, então, uma sucção com um êmbolo e, em seguida, com um movimento suave, rotatório e para trás num raio de 2-3 cm dentro da cavidade, mas sem se aproximar do colo uterino, retira-se o material endometrial para ser encaminhado para análise.
Referências:
1. Cambiaghi, A.S., Castelotti, D.S – TRIFUNART (Triple Function Assisted Reproductive Tecnology) Cannula – Hysterometry, Endometrial aspiration and biopsy – A new tool for routine office use, Instituto Paulista de Ginecologia, Obstetricia e Medicina da Reproducão, São Paulo – SP, Brazil American Society for Reproductive Medicine (ASRM) 62nd Annual Conference, New Orleans, Louisanna, October 21-25, 2006;
2. Bosteels, Jan, Weyer, S., Puttermans, P., Panayotidis, C., Van Handerdael, B., Gomel, V., Mol, B., Mathieu, C., D’Hooghe, T. – The effectiveness of hysteroscopy in improving pregnancy rates in subfertile womem without other gynaecological syntoms: a systematic review – Human Reproduction Update, Vol.16, nº1 pp. 1-11, 2010.
Raspado Endometrial (“endometrial scratching”) melhora os resultados de Fertilização in vitro
O raspado endometrial ou biópsia do endométrio, antes do início do tratamento de fertilização, pode ser uma boa alternativa para melhorar as taxas de gravidez.
Dois estudos realizados em 2003 e 2007 demonstraram o aumento do sucesso desse tratamento quando uma biópsia endometrial foi realizada no ciclo menstrual anterior ao início da indução da ovulação. O primeiro estudo, realizado por Barash em Israel no ano de 2003, avaliou 134 pacientes que não tiveram sucesso de gravidez em tratamentos de fertilização anteriores. Dessas mulheres, 45 (grupo A) foram submetidas à biópsia do endométrio. As outras 89 (grupo B) não realizaram esse procedimento. O resultado final demonstrou uma taxa de gravidez superior para aquelas que se submeteram ao procedimento: 66,7% para o grupo A contra 30,5% para o grupo B.
O segundo estudo, realizado em 2007, também em Israel, por Anich Raziel, foi semelhante e confirmou essa vantagem, embora não com a mesma intensidade. Pacientes que realizaram biópsia de endométrio previamente à fertilização tiveram taxa de gravidez de 30%, enquanto as que não realizaram o procedimento, somente 12%.
A justificativa dos resultados: Segundo essas publicações, a razão dos melhores resultados a favor da biópsia endometrial baseia-se em experimentos realizados em animais há muitos anos. Esses estudos demonstraram que o trauma endometrial melhorara as chances de gravidez. A explicação seria a produção de histamina e citocinas liberadas após a biópsia, as quais favoreceram a implantação dos embriões (blastocistos).
Conclui-se que o raspado endometrial que antecede a fertilização in vitro é um procedimento seguro e eficiente e pode ser uma oportunidade única quando realizada durante a vídeo-histeroscopia. Embora os estudos anteriores indiquem a realização de mais de uma biópsia, acredito que esse procedimento pode ser feito uma única vez, já que nem sempre são necessárias repetidas intervenções.
Assim, a vídeo-histeroscopia com biópsia única, que deve ser feita entre o 21° e o 26° dia do ciclo, é recomendada com mais dois objetivos:
1) Coleta de material endometrial por pesquisa de células NK (CD56 e CD16);
2) Coleta de material endometrial por pesquisa de endometrite (Plasmócitos – CD 138).
Referências:
1. Barash A, Dekel N, Fieldust S, Segal I, Schechtman E, Granot I. Local injury to the endometrium doubles the incidence of successful pregnancies in patients undergoing in vitro fertilization. FertilSteril 2003;79: 1317–22;
2. Raziel A, Schachter M, Strassburger D, Bern O, Ron-El R, Friedler S. Favorable influence of local injury to the endometrium in intracytoplasmic sperm injection patients with high-order implantation failure. FertilSteril 2007;87:198–201.
Células NK no útero podem causar infertilidade e abortos (CD56+ e CD16+)
As células mais comuns do sistema imunológico na cavidade uterina no momento da implantação do embrião e no início da gestação são as células NK, que têm demonstrado um importante papel em problemas reprodutivos. São encontradas no sangue e no endométrio (interior do útero). Estas duas letras maiúsculas (NK) são a abreviatura em inglês de “Natural Killer”, que significa em português “Assassinas Naturais”. Essas células recebem também outra denominação, CD56 ou CD16 (Cluster of Differentiation), de acordo com o marcador de diferenciação que carregam. Muitos estudos demonstram o aumento delas em pacientes com histórico de abortos (Quenby e Cols., 1999; e Zenclussen e Cols., 2001) e falhas de implantação de embriões, tanto na gravidez natural como nos tratamentos de fertilização (Tuckerman e Cols., 2010). Esses autores pesquisaram as células NK no útero no período após a ovulação e antes da menstruação, pois é nessa fase que ocorre a gravidez. Os estudos demonstraram que as células NK têm maior proporção no endométrio em pacientes com abortos de repetição e em tratamentos de fertilização sem sucesso. No trabalho de Quenby, as mulheres com aborto (22 pacientes) apresentaram 9% de células NK, em média, enquanto o grupo controle (9 pacientes) teve 4,7% (p=0,01). No de Tuckerman, foram analisadas 87 pacientes com abortos e 10 sem abortos, com 11,2% de células NK constatados nas com aborto e 6,2% no controle, sem abortos (p=0,013). Em outro estudo, este mesmo autor investigou um grupo de 40 mulheres que tiveram falhas repetidas de implantação embrionária em ciclos de fertilização in vitro e comparou com um grupo controle de 15 mulheres “normais” (férteis). No resultado, observou que a concentração de células CD56+ no endométrio de pacientes com falha de FIV foi de em média 14,5%, enquanto no controle, 5% (p=0.005).
Embora esses números não possam predizer o sucesso da próxima gestação quando for seguida de tratamento, essa avaliação pode ser importante para assegurar maior chance de resultados positivos. O principal efeito das células NK é a ação tóxica que possuem. É esta citotoxicidade que impede o desenvolvimento dos embriões. Embora as células NK estejam presentes no sangue e no útero, elas diferem na proporção nessas regiões. O antígeno CD16 é praticamente inexistente no endométrio. A origem dessas células no útero é controversa, mas muitos acreditam que elas sejam originadas do sangue. Existem ainda outros estudos que relatam o aumento das NK como causa de miomas (Kitaya e Yasuo, 2010), restrição de crescimento do bebê no período que ainda estiverem no útero e a pré-eclâmpsia, esta última corretamente chamada de toxemia gravídica (Willians e Cols., 2009). Essas alterações podem ser a chave da compreensão das tentativas frustradas de se ter um bebê. O material pode ser colhido por biópsia durante uma histeroscopia realizada no período após a ovulação e encaminhada para análise pela técnica imuno-histoquímica.
Referências:
1. A.W. Tang, Z. Alfirevic, and S. Quenby – Natural killer cells and pregnancy outcomes in women with recurrent miscarriage and infertility: a systematic review Hum. Reprod. Advance Access published May 25, 2011 Human Reproduction, Vol.0, No.0 pp. 1–10, 2011;
2. R. RayAllo – Immunity and recurrent pregnancy loss, The 4thInternacional IVI Congress, April 7-9, 2011, Valencia-Espanha;
3. Tuckerman E, Laird SM, Prakash A, Li TC. – Prognostic value of the measurement of uterine natural killer cells in the endometrium of women with recurrent miscarriage. Hum Reprod2007; 22:2208–2213;
4. Tuckerman E, Mariee N, Prakash A, Li TC, Laird S. – Uterine natural killer cells in peri-implantation endometrium from women with repeated implantation failure after IVF.J Reprod Immunol. 2010 Dec;87(1-2):60-6. Epub 2010 Aug 30;
5. Putowski L, Darmochwal-Kolarz D, Rolinski J, Oleszczuk J, Jakowicki J. The immunological profile of infertile women after repeated IVF failure(preliminary study). Eur J ObstetGynecolReprodBiol2004;112:192–196.
Endometrite (Plasmócitos – CD 138)
A endometrite tem sido observada em 15% das mulheres que realizam histeroscopia diagnóstica antes do tratamento de fertilização in vitro (Feghali e Cols., 2003) e até em 42% das mulheres que tiveram falhas nesse tratamento. Por isso, o diagnóstico de endometrite tem sido associado a infertilidade, abortos repetidos, parto prematuro e falhas de implantação nos tratamentos de fertilização (Devi Wold e Cols., 2006). A endometrite pode ser causada por bactérias e outros micro-organismos, mas na maioria das vezes não é possível isolar o agente causador da infecção, e o paciente sequer apresenta sintomas que apontam para essa possibilidade. A endometrite pode levar a sintomas discretos, como o corrimento vaginal, dores pélvicas leves ou sangramento vaginal irregular, mas geralmente é assintomática (Polisseni F. e Cols., 2003; DeviWold e Cols., 2006). Ainda assim, pode produzir toxinas (endotoxinas) que causam danos ao embrião e ao processo de implantação. A biópsia do endométrio é o melhor método para que se tenha esse diagnóstico, e pode ser realizada durante a vídeo-histeroscopia indicada antes do início do tratamento de infertilidade, seguida da análise do material pelo médico patologista que identificará, pela técnica imuno-histoquímica, a presença do marcador CD 138 (ou Syndecan-1) no interior do endométrio (estroma), o que indica a presença de células inflamatórias chamadas Plasmócitos. Quando o agente causador não for identificado, o tratamento é feito de modo empírico, com antibióticos de amplo espectro.
Referências
1. MousaviFatemi, Biljana, Linda Ameryckx, Claire Bourgain, Ph.D., Bart Fauser, and Paul Devroey, In vitro fertilization pregnancy in a patient with provenchronic endometritis Human Fertility and Sterility_ Vol. 91, No. 4, April 2009;
2. Polisseni F, Bambirra EA, Camargos AF. Detection of chronic endometritisby diagnostic hysteroscopy in asymptomatic infertile patients. 2003GynecolObstet Invest 2003;55:205–10;
3. Devi Wold AS, Pham N, Arici A. Anatomic factors in recurrent pregnancy loss. SeminReprod Med 2006;24:25–32;
4. Feghali J, Bakar J, Mayenga JM. Systematic hysteroscopy prior to in vitro fertilization. GynecolObstetFertil 2003;31:127–31;
5. Erika B. Johnston-MacAnanny, M.D., Janice Hartnett, M.D., Lawrence L. Engmann, M.D., John C. Nulsen, M.D., M. Melinda Sanders, M.D., Claudio A. Benadiva, M.D.Chronic endometritis is a frequent finding inwomen with recurrent implantation failure afterin vitro fertilization Fertility and Sterility_ Vol. 93, No. 2, January 15, 2010;
6. Cicinelli E, De Ziegler D, Nicoletti R, Colafiglio G, Saliani N, Resta L, Rizzi D, et al. Chronic endometritis: correlation among hysteroscopic, histologic and bacteriologic findings in a prospective trial with 2190 consecutive office hysteroscopies. FertilSteril 2008;89:677–84;
7. Bayer-Garner IB, Nickell JA, Korourian S. Routine syndecan-1 immuno histochemistry aids in the diagnosis of endometritis. Arch Pathol LabMed 2004;128:1000–3;
8. Espinoza J, Erez O, Romero R. Preconceptional antibiotic treatment to prevent preterm birth in women with a previous preterm delivery. AmJ ObstetGynecol 2006;194:630–7;
9. Polisseni F, Bambirra EA, Camargos AF. Detection of chronic endometritis by diagnostic hysteroscopy in asymptomatic infertile patients. GynecolObstet Invest 2003;55:205–10;
10. Romero R, Espinoza J, Mazor M. Can endometrial infection/inflammation explain implantation failure, spontaneous abortion and preterm birth after in vitro fertilization? FertilSteril 2004;82:799–804;
11. Margalioth EJ, Ben-Chetrit A, Gal M, Eldar-Geva T. Investigation and treatment of repeated implantation failure following IVF-ET. Hum Reprod2006;21:3036–43.
