Aborto de repetição: por quê algumas mulheres não conseguem levar a gestação até o fim?
Considera-se abortamento a interrupção da gravidez até a 20ª, 22ª semana, ou seja, até o quinto mês de gestação. Além disso, é preciso que o feto esteja pesando menos de 500 gramas para definir o episódio como aborto espontâneo ou provocado.
O aborto de repetição é a situação na qual um casal experimenta três ou mais perdas gestacionais. Na espécie humana, o abortamento espontâneo é relativamente frequente. Dez por cento das gestações terminam em abortamento. Destes abortamentos, 85% tem uma causa genética, isto é, uma alteração cromossômica que inviabiliza a vida. Por esta razão, a ocorrência de um ou dois abortos é aceitável como natural. “Mas com a recidiva de três ou mais abortos, alguma outra razão deve estar interrompendo as gravidezes. Se a mulher tem mais de 35 anos, dois abortos em sequência já podem indicar um problema”, afirma o ginecologista Joji Ueno, especialista em Reprodução Humana.
Os abortos são mais frequentes entre as mulheres acima dos 35 anos de idade. É também nessa faixa etária que aumenta a possibilidade de má formações e anomalias fetais que levam ao abortamento espontâneo. Dentre as causas conhecidas e pesquisadas pela medicina para o abortamento de repetição estão:
- Causas genéticas;
- Causas uterinas;
- Causas imunológicas;
- Causas autoimunes;
- Causas hematológicas;
- Causas hormonais e infecciosas.
Para investigar os abortamentos de repetição, a primeira medida é inteirar-se da época em que ocorreu o abortamento, que é considerado precoce até a 12ª semana de gravidez, e tardio entre a 12ª e a 20ª semana. “Se foi precoce, as principais causas são as genéticas, as infecciosas ou as imunológicas. Já os mais tardios estão relacionados à dificuldade de expansão e de crescimento do útero, como as má formações uterinas e a incompetência cervical, isto é, a incapacidade de manter o colo do útero fechado para levar a gravidez a termo”, afirma Ueno.
Causas genéticas
Estas são as causadas pelas alterações cromossômicas, que inviabilizam a vida. Alterações na estrutura ou no número dos cromossomos podem ser causadas ao acaso ou induzidas por uma alteração de cromossomos dos pais. Aquelas que ocorrem ao acaso não são repetitivas, são as causadoras de abortos ocasionais que estão dentro do percentual de 10% de todas as gestações. Aquelas herdadas dos pais é que se enquadram na repetitividade. Todo abortamento, mesmo que seja o primeiro, deverá ter o material eliminado analisado.
“O habitual é realizar o exame histopatológico, isto é, o estudo microscópico do material curetado, juntamente com um exame genético, que poderá demonstrar a causa mais comum de perda gestacional. Dependendo da alteração, os pais deverão ser estudados”, explica Joji Ueno.
O exame solicitado aos pais é o cariótipo. Este mostrará a estrutura e o número dos cromossomos. Se este resultado é anormal, um aconselhamento genético deve ser feito, para que o especialista em Reprodução Humana possa calcular a incidência do problema em futuras gestações. A alteração cromossômica é uma das causas mais complicadas de abortamento. “Se o casal tem translocação balanceada, o risco de transmiti-la de forma não balanceada para o feto é de 25%. É um índice elevado, uma vez que em cada quatro gestações uma apresentará a alteração. Como não há tratamento que consiga modificar a genética, a única saída é partir para a fertilização assistida com a doação de óvulos ou de espermatozoides, dependendo do lado que venha o problema”, recomenda o médico.
Causas uterinas
Alterações da cavidade uterina podem impedir o crescimento da gestação. “Existem má formações da cavidade uterina que são incompatíveis com a evolução de uma gravidez. Patologias como os miomas, pólipos e processos inflamatórios também podem agir desta forma”, explica o médico. O exame para avaliação da cavidade do útero é a histeroscopia, onde é possível ter a visão direta da cavidade uterina. Em geral, os abortos mais tardios estão relacionados com má formações uterinas, como o útero didelfo (dois úteros formados por dois cornos uterinos e dois colos), o útero bicorno (dois corpos uterinos em um só colo), o útero septado (com um fenda na cavidade uterina) e incompetência cervical.
Causas imunológicas
Uma gestação é formada pela junção de partes do componente genético do marido com partes da mulher. O feto formado a partir de então será um ser com constituição imunológica diferente do pai e da mãe. Quando uma gravidez se instala, o feto passa a fazer parte do organismo da mãe, como um órgão transplantado. Habitualmente, quando o sistema imunológico entra em contato com um corpo estranho, desenvolve anticorpos específicos. Mas, durante a gravidez, o sistema imune “tolera” esta situação. E um mecanismo ainda desconhecido faz com que o sistema imunológico não rejeite a gravidez. “Quando o organismo rejeita a gravidez, esse tipo de aborto se chama alo-imune, e o problema deve ser identificado e tratado antes da mulher engravidar. A genotipagem, ou seja, a pesquisa genética, mostra se há compatibilidade entre marido e mulher. Quanto maior for a compatibilidade genética, maior o risco de aborto. O ideal é que os dois sejam bastante incompatíveis, do ponto de vista genético”, explica Joji Ueno. O tratamento do problema consiste em sensibilizar a mãe com os antígenos do marido por meio da infusão de leucócitos paternos antes da gravidez, para que ela crie anticorpos e reconheça o embrião quando for implantado em seu útero, já que ele carrega características genéticas do pai.
Causas autoimunes
Existem casos em que o indivíduo pode desenvolver anticorpos contra os próprios tecidos ou órgãos, esta alteração dá origem às doenças autoimunes, como o lupus sistêmico. Muitas mulheres podem ser assintomáticas durante a vida normal, mas no momento de uma gravidez podem exacerbar este problema, vindo a desenvolver uma dessas síndromes. “As mais comuns, durante a gestação, são uma síndrome que se assemelha ao lupus e outra em que o nível de anticorpos contra cardiolipina aumenta muito”, afirma o especialista. O mecanismo pelo qual o organismo induziria o aborto se explica pelo acúmulo destes fatores, causando alterações da coagulação, trombose das veias da placenta e mal funcionamento do tecido placentário. Há a possibilidade, por meio de exames de sangue de detecção das alterações autoimunes. “O tratamento, normalmente, se baseia no uso de anticoagulantes. Mas, para cada alteração há uma indicação terapêutica própria”, informa o especialista.
Causas hematológicas
Alterações dos fatores de coagulação do sangue podem aumentar na sua intensidade diante de situações hormonais específicas. Algumas mulheres não podem tomar anticoncepcionais hormonais, pois, aumentam sua fragilidade capilar e hematomas. “Durante a gravidez, com a modificação hormonal do corpo, o sistema de coagulação pode se modificar. Se uma mulher tem esta tendência ou deficiência poderá desencadear uma trombose placentária, o que levará a um desenvolvimento diminuído do feto ou mesmo morte fetal, com consequente abortamento”, explica o médico. O diagnóstico deste problema é feito por uma série de testes de coagulação. O tratamento pode englobar desde a prescrição de aspirinas até o uso de anticoagulantes injetáveis.
Causas hormonais e infecciosas
Essas são causas, que durante muitos anos, foram as únicas para explicar a origem dos abortamentos. Toxoplasmose, brucelose e outras infecções podem ser consideradas como causadoras de um aborto, mas nunca da repetição destes. A doença, na sua forma ativa, pode provocar aborto, mas após a cura, não deixa sequela que faça a repetição das perdas.
Os hormônios também são comumente apontados como causadores do abortamento. As deficiências na ovulação e na produção de progesterona levam à dificuldades ou à impossibilidade de engravidar. “Para que uma gravidez se instale é necessário um índice hormonal adequado, produzido pelo ovário, estimulado pela placenta”, diz Ueno.
O avanço na compreensão das falhas gestacionais vem avançando a cada ano, mas ainda existem situações em que não é possível estabelecer a causa de uma perda gestacional repetida. Hoje, contamos com tratamentos eficazes para quase todas as causas de abortamento repetitivo, salvo para as alterações genéticas dos progenitores. Nestes casos, em que a transmissão de um gene ou cromossomo alterado pode levar a uma má formação, o aconselhamento genético é fundamental.
