Vacinação antes da gravidez e tratamentos de infertilidade
Não há dúvida de que uma das melhores e mais eficientes maneiras de se prevenir as doenças é pela imunização. As vacinas estimulam a produção de anticorpos no organismo, que farão a defesa natural contra as infecções às quais foram programados para combater. A imunização é tão importante e eficaz que frequentemente são realizadas campanhas pelos governos obrigando crianças e adultos a receberem vacinas.
É extremamente importante que as mulheres que pretendem ter um filho ou que serão submetidas a tratamentos de infertilidade tenham consciência da importância de estarem imunizadas contra doenças que poderão afetar o futuro de seus bebês e de suas gestações. Grande parte delas desconhece a importância de estar em dia com o calendário da vacinação recomendado e as sérias consequências de doenças, que podem ser evitadas, para si e para o bebê na gravidez. É importante que mulheres e casais sejam informados das recomendações antes de engravidarem.
O ideal é que a imunização sempre ocorra antes da gestação, uma vez que muitas vacinas não podem ser aplicadas durante a gravidez. As futuras gestantes devem proteger seus bebês antes mesmo de serem planejados.
A vacinação em mulheres em idade fértil ou em tratamento de fertilidade é fundamental, pois protege a mulher de doenças importantes, evita infecções intrauterinas, previne malformações fetais e até mesmo um aborto espontâneo, além de dar uma imunização passiva ao bebê, pela transferência de anticorpos via transplacentária, que ocorre durante a gestação (principalmente durante as últimas quatro ou seis semanas) e pelo leite materno no período de amamentação.
Durante a gravidez, a vacinação só deve ser indicada em situações de perigo quando os benefícios são superiores aos riscos. Exemplos: viagens para locais de alto risco de contaminação, profissões de risco e doenças crônicas. Nessas situações o uso de Imunoglobulinas é uma boa alternativa.
Deve-se lembrar que quando a mulher não estiver imunizada e já tiver dado à luz o primeiro bebê, recomenda-se que, logo após o nascimento, ainda no período chamado puerpério, ela receba as vacinas indicadas, uma vez que estará frequentando centros de vacinação com o seu filho e provavelmente não deverá engravidar nos próximos meses.
A vacinação para mulheres que desejam engravidar está resumida na Tabela 1, publicada nos Estados Unidos pela CDC (Centers for Disease Control and Prevention) e ampliada pelo IPGO em um estudo realizado que se baseou em pesquisa bibliográfica mundial. Por essas pesquisas recomenda-se que a imunização deve ser feita antes do início do tratamento de infertilidade.
Classificação das vacinas
1- Vacinas vivas atenuadas
Compostas de microrganismos vivos atenuados em laboratório, que devem ser capazes de se multiplicar no organismo hospedeiro, para que possa ocorrer a estimulação de uma resposta imune idêntica à produzida pela infecção natural.
Exemplos de vacinas vivas atenuadas: sarampo, caxumba, rubéola, febre amarela, varicela.
2- Vacinas inativadas
Compostas de microrganismos inativados por tratamento químico, físico, manipulação genética ou componentes extraídos desses patógenos. Isso significa que estes não mais se encontram vivos, logo, são incapazes de multiplicarem-se.
Exemplos de vacinas inativadas: DPT, hepatite A, hepatite B, raiva, pneumococo, meningococo, influenza, haemophilus do tipo-b.
Sobre as Vacinas
Vacina Tríplice Viral (sarampo – caxumba – rubéola)
Esta vacina faz parte do calendário vacinal obrigatório da criança, pelo qual é indicada uma dose aos 12 meses e outra dose entre 4 e 6 anos.
Em mulheres que desejam engravidar e não receberam o esquema completo de vacinação para essas doenças ou que se mostram não imunes a elas, deve ser aplicada antes da gestação. A gestação deve ser evitada no primeiro mês após a aplicação da vacina, uma vez que é composta por vírus atenuados e, portanto, há o risco teórico de infecção congênita na criança.
A imunidade à Rubéola é importante, uma vez que, adquirindo esta doença na gestação, há riscos de malformações no feto, como surdez, catarata, glaucoma, problemas cardíacos e neurológicos.
** É contraindicada na gestação, mas, em situações de exposição, pode-se utilizar imunoglobulina (imunização passiva).
Varicela (catapora)
A vacina, composta por vírus vivos e atenuados, já é utilizada há mais de 20 anos em países como o Japão e os Estados Unidos e confere níveis elevados de proteção, com ótima tolerância. O esquema vacinal para crianças é igual ao da tríplice viral: uma dose aos 12 meses de vida, se possível, e um reforço aos 5 anos de idade.
Em adolescentes e adultos não imunes, a vacina é indicada através de apenas uma dose.Essa imunização se justifica também pelos riscos ao feto, se adquirida durante a gravidez. Se o contágio for nos três primeiros meses de gestação, pode causar malformação do bebê (abrangendo membros, órgãos e o cérebro) e até mesmo a morte dele. Caso a gestante contraia a varicela alguns dias antes do parto, o bebê tem grandes riscos de nascer com varicela neonatal. Como dito, a vacina da varicela contém vírus vivos atenuados e, portanto, não deve ser aplicada em gestantes, e a gestação deve ser evitada até um mês após a imunização. Casos de varicela congênita após a imunização já foram relatados quando não se aguarda este período.
Desde abril de 2010, está disponível no Brasil a vacina combinada que protege contra sarampo, caxumba, rubéola e varicela – TETRA VIRAL, disponível para crianças entre 1 e 12 anos de vida. Mas ela não faz parte do calendário vacinal básico da criança.
** É contraindicada na gestação, mas, em situações de exposição, pode-se utilizar imunoglobulina (imunização passiva).
Influenza (gripe)
A vacina para influenza é recomendável, pois a complicação por esta infecção pode ser mais grave na gestação, uma vez que, nesse período, o pulmão tem, naturalmente, uma capacidade diminuída de oxigenação. Assim, o risco de a gestante evoluir para uma pneumonia em consequência de uma simples gripe é cinco vezes maior. Além disso, a transferência de anticorpos por via transplacentária e pelo leite materno possibilita a proteção do bebê nos primeiros meses de vida.
A vacina contém vírus mortos, portanto pode ser aplicada em qualquer período da gestação, mas recomenda-se esperar o primeiro trimestre. É recomendada em períodos de endemia sazonal. Uma boa época para imunização é entre os meses de abril e maio, uma vez que o período mais intenso do vírus é entre junho e julho.
A vacina confere proteção exclusivamente contra as cepas do vírus da influenza contidos em sua formação, portanto sua fórmula é readequada anualmente em decorrência das mutações genéticas que ocorrem no vírus da Influenza em todo o mundo.
Tétano, Difteria e Coqueluche (dTaP)e Tétano, Difteria (dT)
A vacina tríplice bacteriana, ou dTaP, protege contra difteria, tétano e coqueluche ou Pertussis. A vacina dT, somente contra difteria e tétano.
A difteria é uma doença causada por um bacilo que produz uma toxina. Esta destrói os tecidos da nasofaringe e produz uma membrana que pode levar à obstrução das vias aéreas.
O tétano é uma doença infecciosa, causada por uma neurotoxina produzida pela bactéria Clostridium tetani. Uma doença grave que, na maioria dos casos, progride para contraturas musculares generalizadas, que podem colocar em risco a vida do indivíduo quando comprometem os músculos respiratórios.
A coqueluche é uma doença infecciosa do trato respiratório, causada pela Bordetella pertussis, altamente contagiosa e caracterizada por tosse intensa, cansaço e pneumonia.
Nos adultos e adolescentes vacinados é recomendado reforço a cada dez anos, através da forma isolada – Toxóide Tetânico (TT)– ou combinada com o Toxóide diftérico – Dupla Adulto (dT). Mais recentemente foi desenvolvida a vacina Tríplice bacteriana do tipo adulto (dTaP -Difteria, Tétano e Pertussis ou coqueluche), esta também indicada para adultos. As fórmulas TT e dT são extremamente eficazes, mas têm como efeito indesejado a dor no local de injeção. Já a dTaP, além de proteger também contra a coqueluche, apresenta menos reações, porém seu custo é mais elevado.
Toda mulher que pretende ficar grávida ou mesmo no parto deve administrar esta vacina. A validade é de dez anos. Mulheres que receberam a dT há mais de dois anos podem tomar a dTap antes da gestação ou após o parto. As gestantes não só podem como devem ser vacinadas, pois, além de estarem desprotegidas, não passam anticorpos para o filho, o que acarreta risco de tétano neonatal após o nascimento da criança. A vacinação é feita com a vacina dT (três doses), que pode ser administrada com segurança durante a gravidez. É recomendável que, de acordo com o tempo disponível, se possívela terceira (ou pelo menos a segunda dose) seja administrada até duas semanas antes da data prevista do parto, visando a passagem de elevados títulos de anticorpos para o concepto. Deve-se programar a terceira dose para as mulheres que fizeram apenas duas doses durante a gestação (seis a doze meses após a segunda dose). Mesmo que esteja com a vacinação em dia, mas tendo tomado a última dose há mais de cinco anos, recomenda-se reforço com uma dose de dT na gestação.
Pneumococo
É indicada para mulheres que têm chance aumentada de contrair essa infecção. São pacientes que sofrem de diabetes, doenças crônicas, cardíacas e pulmonares e doenças que provocam imunodepressão. Devem receber essa vacina antes de ficarem grávidas ou na gestação em situações de risco.
A vacina antipneumocócica reduz o risco de infecções graves causadas pelo Streptococcus pneumoniae (“pneumococo”). Essa bactériaé causa comum de infecções respiratórias (otite, sinusite, pneumonia), e também pode ocasionar infecções generalizadas (meningite, sepse).
Meningococo
O meningococo é o principal agente causador de meningite bacteriana no Brasil. O tipo C vem sendo o mais incidente na maior parte do País. A doença atinge sobretudo crianças, mas também ocorre em adolescentes e adultos, principalmente durante surtos. Recomenda-se a vacinação de mulheres adolescentes e adultas com uma única dose da vacina meningocócica conjugada do tipo C.
Três tipos de vacinas estão atualmente disponíveis no Brasil: vacina polissacarídea tipo A+C, vacina polissacarídea tipo B+C, e a mais eficaz e recomendada no atual momento epidemiológico, a vacina conjugada contra Meningococo C.
A vacina conjugada contra Meningococo C pode ser aplicada em bebês a partir de dois meses de vida, num esquema de duas doses básicas e reforço após o primeiro ano de vida, ou em crianças com mais de um ano de idade sob o regime de dose única. Sua imunidade é duradoura, existindo estudos que sugerem que persista por toda a vida. Poucas reações são observadas.
Em maiores de dois anos, em casos específicos, principalmente de viajantes que vão se dirigir a áreas endêmicas para o tipo A (como a África e o Extremo Oriente), pode ser usada a vacina contra os tipos A e C. Existe a necessidade de se realizar um reforço a, no mínimo, cada 4 anos.
No Brasil, esta vacina tem sido recomendada em diversas regiões e é indicada principalmente a grupos de risco (com falta de baço, imunodeficientes etc.) ou durante surtos e epidemias. Também pode ser aplicada em gestantes nas condições indicadas.
Hepatite A
A vacina para hepatite A pode ser aplicada em qualquer pessoa a partir do primeiro ano de vida, geralmente em esquema de duas doses, com intervalo de seis meses entre a primeira e a segunda. É constituída de vírus inativados, e sua eficácia é de aproximadamente 100%. Não faz parte do calendário vacinal obrigatório da criança no Brasil.
Em adultos, é recomendada para pacientes de risco, incluindo pacientes com doença hepática crônica, que recebem transfusões sanguíneas frequentes, trabalhadores da saúde e pessoas que viajam para áreas de risco. A atual prevalência para hepatite A no Brasil sugere que essa vacina seja considerada na proteção da paciente que deseja engravidar. Devem ser solicitados os testes sorológicos para verificar se a mulher é ou não imune à hepatite A. As suscetíveis devem ser vacinadas antes da gestação. Pode ser aplicada durante a gestação somente se houver risco elevado de exposição ao vírus.
** O uso da Imunoglobulina (imunização passiva) nas situações de risco pode ser uma boa alternativa.
Hepatite B
Utilizada para prevenir a hepatite B em qualquer idade. É aplicada rotineiramente em esquema de três doses. Atualmente, recomenda-se que as crianças recebam a primeira dose logo após o parto, nas primeiras 24 horas de vida. A segunda aplicação é realizada de um a dois meses após a primeira, e a terceira, após seis meses. Em sua composição existem fragmentos virais obtidos por engenharia genética, que promovem imunidade em cerca de 95% dos casos, com segurança e poucos efeitos colaterais. Faz parte do calendário vacinal obrigatório da criança.
Crianças a partir de dois anos de vida e adultos que necessitarem podem receber a vacina combinada contra as Hepatites A e B em regime de três doses, acarretando maior proteção e menor número de aplicações.
Para adultos, no Brasil, ela é encontrada nos centros de saúde, mas somente para pessoas de risco, que são pacientes em hemodiálise ou que recebem transfusões sanguíneas frequentes, profissionais da saúde, usuários de drogas injetáveis, parceiras de homens com hepatite B ou viajantes indo para áreas de alta incidência de hepatite B. Entretanto, considerando que a mulher portadora de hepatite B pode transmitir o vírus ao bebê durante o parto e que até 90% dos filhos das mães com hepatite B correm o risco de se tornarem portadores crônicos e ter sequelas como cirrose e câncer hepático, é recomendada a vacinação nas pacientes que desejam engravidar. Essa vacina deve ser usada na gestação somente em situações de risco.
Febre Amarela
Vacina de uso restrito aos habitantes de áreas endêmicas ou aos que para elas se dirigem. Constituída de vírus vivos e atenuados, pode ser aplicada por via subcutânea a partir dos nove meses de idade, pelo menos dez dias antes da viagem. É contraindicada para gestantes e pacientes imunossuprimidos, e deve-se esperar pelo menos 30 dias após a vacina para engravidar. Sua proteção persiste por dez anos, após os quais, e mantidos os riscos ambientais, deve ser reaplicada como reforço.
Febre amarela: é prudente evitá-la na gravidez por ser uma vacina de vírus vivo, atenuado. Mas, em situações de risco, devido à alta morbidade e mortalidade da doença, pode ser prescrita após o primeiro trimestre, a despeito do risco fetal, nos casos de exposição inevitável, como em viagens para áreas endêmicas.
Raiva
Utilizada em situações muito especiais, sua fórmula atual (células VERO), obtida da cultura do vírus em células humanas de laboratório, difere em muito da antiga vacina (Fuenzalida-Palacios), que causava um grande número de reações. Pode ser aplicada em regime de pré- exposição (profissionais que trabalham com animais) ou pós-exposição (mordidos por animais com risco de adquirir raiva), em esquema de três a cinco doses. Pode ser aplicada em gestantes.
Raiva: uso obrigatório quando houver exposição da gestante à doença. É permitida a imunização passiva na gestação.
HPV
De recente desenvolvimento, é composta de partes do HPV – o Vírus do Papiloma Humano – modificados geneticamente. Atualmente, já existem no Brasil duas vacinas disponíveis: a Gardasil, da Merck Sharp & Dohme, e a Cervarix, da GlaxoSmithKline. Em ambas as fórmulas estão os subtipos responsáveis por 70% dos casos de Câncer de Colo Uterino. A Gardasil, entretanto, apresenta em sua fórmula também componentes que evitam em até 90% as Verrugas Genitais. Recomenda-se o uso em mulheres de idade entre 9 e 26 anos, de preferência aquelas que ainda não tiveram relações sexuais. Ainda não existem estudos que justifiquem o seu uso em homens. O esquema de vacinação consiste em três doses: aos zero, dois e seis meses, com reforço realizado a cada três anos. Não deve ser usada na gestação.
Tabela 1: Imunização para mulheres adultas entre 19 e 45 anos
| Imunização | Agente | Dose | Aplicar na gestação | Puerpério | Intervalo para outra gestação |
| Sarampo, Caxumba e Rubéola (tríplice viral) | Vacinas vivas atenuadas | Uma dose se não houver confirmação anterior de sorologia negativa | Não* (B) | Sim | 1 mês |
| Varicela (Catapora) | Vacinas vivas atenuadas | Duas doses | Não* (B) | Sim | 1 mês |
| Influenza(gripe) | Vacinas inativadas | Uma dose no período de contágio máximo (inverno) – sugestão: entre abril e maio | Sim | Sim | Nenhum |
| Difteria – Tétano – Coqueluche ou Pertussis (dTaP) | Vacinas inativadas | Uma dose a cada 10 anos | Sim* (A) | Sim | Nenhum |
| Difteria – Tétano (dT) | Vacinas inativadas | Uma dose a cada 10 anos | Sim | Sim | Nenhum |
| Pneumocócica | Vacinas inativadas | Dose única para pessoas em situações especiais de risco | Sim | Sim | Nenhum |
| Hepatite A | Vacinas inativadas | Duas doses com intervalo de 6 meses | Sim* (A) | Sim | Nenhum |
| Hepatite B | Vacinas inativadas | Três doses com intervalo de 1 mês entre a 1ª e a 2ª e de 5 meses entre a 2ª e a 3ª. | Sim | Sim | Nenhum |
| Meningocócica | Vacinas inativadas | Dose única para pessoas que têm histórico de contato | Sim | Sim | Nenhum |
| Raiva | Vacinas inativadas | Dose única para pessoas em situações de risco muito especiais | Sim* (A) | Sim | Nenhum |
| Febre Amarela | Vacinas vivas atenuadas | Para habitantes de áreas endêmicas ou os que a elas se dirigem | Não* (B) | Sim | 1 mês |
| HPV | Modificadas geneticamente | Três doses – suspender no caso de gestação inesperada | Não | Sim | Após a 3ª dose |
A – Considerar situações de risco especial
B– Vacinas contraindicadas na gestação: em situações de exposição, pode-se utilizar imunoglobulina (imunização passiva)
Conclusão:
1) A vacina em mulheres na idade reprodutiva, antes ou durante a gestação, confere a elas resistência a doenças e, ao recém-nascido, uma imunidade passiva.
2) A imunização deve ser realizada preferencialmente antes dos tratamentos de infertilidade, pois algumas delas não podem ser administradas no período da gestação.
3) A vacina MMR deve ser prescrita para todas as mulheres que não comprovarem imunidade desta doença.
4) A imunização para vírus influenza deve ser realizada antes, mas pode ser realizada durante a gravidez.
5) Catapora, Pneumococos, Hepatite A, Hepatite B e Meningococos são indicadas em condições específicas e devem ser aplicadas antes da gestação.
6) Não existem indicações de que as vacinas Pneumococos, Hepatite A, Hepatite B e Meningococos, administradas durante a gravidez, causariam complicações à gestação.
Referências
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