Caso Benício volta ao debate após responsabilização de equipe médica;especialista explica riscos na prescrição e administração de medicamentos
A morte do menino Benício Xavier, de 6 anos, ocorrida em novembro de 2025 após receber uma dose incorreta de adrenalina na veia em um hospital particular do município de Manaus (AM), voltou ao centro do debate público após a recente conclusão das investigações que responsabilizaram médica, técnica de enfermagem e diretores da instituição pelo erro. O caso reacende a discussão na área da saúde sobre os limites da responsabilidade profissional e a necessidade de rigor absoluto na prescrição e no preparo de medicamentos, especialmente em pacientes pediátricos. Mais do que um fato isolado, a tragédia expõe fragilidades que ainda persistem nos sistemas de segurança assistencial.
“A criança exige uma abordagem específica, que envolve fatores como peso, idade, escolha adequada de medicações e vias de administração, ou seja, uma série de critérios que precisam ser cuidadosamente avaliados pelo(a) médico(a) responsável no acompanhamento do paciente. Cada criança tem suas particularidades, e seguir prescrições generalizadas, especialmente aquelas baseadas em orientações de vizinhos, amigos ou conhecidos, pode representar um risco. O que funciona para uma pode não ser adequado para outra. Sendo assim, qualquer medicação ou conduta deve ser sempre avaliada por um profissional de saúde”, enfatiza o Dr. Gustavo Pinato, médico e professor da pós-graduação em Pediatria na Afya Ribeirão Preto.
O pediatra ressalta que o preparo de medicamentos é uma das etapas mais sensíveis da assistência em saúde e exige atenção rigorosa para evitar erros. “Um mesmo medicamento pode ter diferentes vias de administração, como intramuscular, inalatória ou endovenosa, a depender da indicação, e cada uma delas requer um preparo específico, determinante para o resultado terapêutico”, afirma.
O especialista explica que na pediatria, esse cuidado é ainda mais crítico, já que, ao contrário dos adultos, em que muitas vezes a ampola corresponde à dose, é comum trabalhar com frações muito pequenas, o que segundo ele é um ponto que exige uma cautela redobrada com práticas indispensáveis como leitura atenta e dupla checagem das doses prescritas.
Dr. Gustavo pontua que a tecnologia tem se mostrado uma aliada importante na segurança da prescrição, já que atualmente a maioria dos prontuários é eletrônica, contribuindo para reduzir falhas. “Um erro simples, como uma vírgula, pode ter grande impacto, 1 ml é muito diferente de 0,1 ml, por exemplo. Sistemas com inteligência artificial já conseguem auxiliar nesse controle, sinalizando possíveis inconsistências antes que cheguem ao paciente”, afirma.
No entanto, ele ressalta que a tecnologia, por si só, não é suficiente e deve estar associada a uma análise clínica criteriosa. Nesse sentido, o olhar especializado é fundamental, especialmente quando a criança ainda não consegue verbalizar o que sente. Mesmo em neonatos e bebês, há métodos clínicos e comportamentais capazes de identificar sinais de dor e desconforto, e o pediatra é o profissional preparado para reconhecer esses sinais sutis e interpretar corretamente as necessidades da criança, garantindo uma condução mais segura e adequada do cuidado.
O especialista reforça, ainda, a ideia de que a responsabilidade na área da saúde deve ser compartilhada e sistematizada. “O protocolo existe para minimizar erros. É importante ter um fluxo que comece na prescrição médica, passe pela dupla checagem com a equipe de enfermagem e técnicos, e inclua comunicação com os familiares. É o envolvimento de toda a equipe multidisciplinar que garante mais segurança ao paciente”.
Para o especialista, a retomada do caso ocorrido em Manaus deve servir como um ponto de inflexão. “O caso do Benício deve ser revisado e estudado para que situações como essa não se repitam. É uma situação que exige ação com revisão de processos, fortalecimento de protocolos e compromisso com uma cultura de segurança. A melhor resposta a um erro é trabalhar para que ele não aconteça novamente”, conclui o pediatra.
Fonte: Dr. Gustavo Pinato, médico e professor da pós-graduação em Pediatria na Afya Ribeirão Preto. A Afya, maior ecossistema de educação e soluções para a prática médica do Brasil, reúne 38 Instituições de Ensino Superior, 33 delas com cursos de Medicina e 25 unidades promovendo pós-graduação e educação continuada em áreas médicas e de saúde em todas as regiões do país. São 3.753 vagas de Medicina aprovadas pelo MEC e 3.643 vagas de Medicina em operação, com mais de 24 mil alunos formados nos últimos 25 anos.
